Marca 
da Bollo 
€  16,00    								AL COMUNE DI SAN BELLINO
   									- SEZIONE TRIBUTI - 
  UFFICIO PUBBLICITÀ 
   									Piazza E. Galvani 2
   									45020 SAN BELLINO   

 
Oggetto: Domanda per autorizzazione ad installare insegne pubblicitarie e mezzi simili. 
 
Il/la sottoscritto/a  _____________________________________________________________________ 
                                         (indicare nome e cognome della persona fisica  o  la denominazione della ditta richiedente) 
 
con sede in  ___________________________________________________________________________ 
   (indicare la città – località) 
 
in Via/le – Piazza ________________________________________ N°  ________ C.a.p. ____________ 
                                                                                              (indicare la via della sede legale) 
 
C.F. - P.Iva ______________________________ E-Mail ______________________________________ 
                                                (indicare il Codice Fiscale o Partita Iva)                             
 
Tel. ______________________________________ Fax _______________________________________ 

 

alla S.V. l’autorizzazione, prescritta ai sensi delle vigenti disposizioni, per la installazione delle seguenti insegne pubblicitarie o mezzi simili: 

CARATTERISTICHE
 (mono/bifacciale-lumin/illum) 
	
UBICAZIONE  e dati catastali
 (Via/Viale/Piazza N° - Foglio/mappale) 	
DIMENSIONI 	

			

 

 
C H I E D E
 
Si impegna fin d’ora a rispettare scrupolosamente quanto previsto dalla vigente normativa nazionale e comunale ed inoltre di NON procedere all’installazione del mezzo pubblicitario prima di essere in possesso della regolare autorizzazione. 

Si allegano:
1)	bozzetto recante  le dimensioni, i colori e la dicitura;
2)	documentazione fotografica della zona d’installazione;
3)	planimetria in scala adeguata;
4)	copia del documento di identità del richiedente;
5)	autorizzazione del proprietario del terreno.
6)	N. 1 marca da bollo da € 16,00
7)	attestazione del versamento dei diritti di segreteria (30.00 €)

Data,								Il Richiedente